Registration Form for New Patients

UNC Healthcare 

New Patient & Wellness Physical Exam Questionnaire

Cuestionario para el Paciente Nuevo y para el Examen Físico del Paciente Saludable
 
Today’s Date
Fecha de Hoy________________________________________________________________________
Patient’s Name
Nombre del paciente_________________________________________________________________
UNC Medical Record. # (if not stamped)
Número del expediente medico de UNC (si no esta imprimido arriba)
 
If you have been referred for care at UNC, please provide the following information:
Si usted ha sido remitido para cuidado en UNC, favor provea la siguiente información:
 
Referring Physician’s Name:
Nombre del medicó quien lo remitió: _________________________________________________________________________________________
 
Primary Physician’s Name:

Nombre del medicó primario: __________________________________________________________________

PAST MEDICAL HISTORY (HISTORIAL MÉDICO)

 

Chronic Illnesses
Enfermedades crónicas                
How long?
Por cuánto tiempo?            
 
 
Hospitalizations/Surgeries/Pregnancies
Hospitalizaciones/Cirugías /Embarazos
Date
Fecha
           
           
           
           
           
           
           
           
Blood Product Transfusions
Transfusiones de productos sanguineos                     
Date

Fecha

   
Serious Accidents (fractures, etc)
Accidentes graves (fracturas,etc)
Date
Fecha
           
           
           
Medication
Medicamento
Dose
Dosis
Times/day
Veces al dia
Medication
Medicamento
Dose
Dosis
Times/day
Veces al dia
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           

REVIEW OF SYMPTOMS: Please review these symptoms & circle any that you are experiencing.

REPASO DE SISTEMAS: Favor revise estos sintomas y circule cualquiera que usted esta experimentando.

System

Sistema        

Description

Descripcion

 
Constitutional                      
Constitucional 

Fever, weight loss, night sweats, poor appetite

Fiebre, perdida de peso, sudores nocturnes, falta de apetito                                                                                    

Skin/Hair     

Piel/Cabello   

Yellow skin, itching, scaling, dryness, rash, lumps, excessive hair growth, hair loss

Piel amarilla, comezon, peladura, resequedad, ronchas, bultos, crecimento excesivo de cabello, perdida de cabello

Breasts  

Senos

Swelling, lumps, pain, tenderness, discharge or change in nipples

Hinchazon, bultos, dolor, sensibilidad al tacto, secrecion del pezon o cambios en los pezones

 
Eyes                                      
Ojos                                       

Change in vision, redness, swelling, discharge, burning, itching

Cambio de vista, enrojecimiento, hinchazon, secrecion, ardor, comezon

 
Ears                                       
Oidos                                     

Change in hearing, ringing, discharge, pain, itching, fullness, popping, frequent infections

Cambio de audicion, zumbido, flujo, dolor, comezon, sensacion llena, trueno, infecciones frecuentes

 
Mouth                                   
Boca                                       

Soreness, toothache, sores, ulcers

Dolor, dolor de muela, llagas, ulceras

 
 
Neck                                      
Cuello                                     

Swelling, stiffness or limited movement

Hinchazon, rigidez o limitacion de movimiento

 
Nose                                      
Nariz                                

Discharge or bleeding, sneezing, itching, runny or stuffy nose      

Flujo o sangrado, estornudo, comezon, nariz congestionada o nariz que gotea

 
Throat                                   
Garganta                               
 

Hoarsesness, soreness, itching, voice change

Ronquedad, dolor, comezon, cambio de voz 

Heart
Corazon
                                    

Skipping, pounding, racing, chest pain, black out spells, histories of high blood pressure/heart attack    

Palpitaciones, salto de latidos, latidos recios, latido rapidos, dolor de pecho, desmayos, historial de alta presion arterial, historial de ataque al corazon

 

Respiratory

Respiratorio

                       
                                               

Coughing, wheezing, shortness of breath, coughing up sputum, coughing up blood, history of asthma

Tos, respiracion sibilante, falta de respiracion, esputo producido al toser, sangre producido al toser, historial de asma

 

Stomach/Intestinal

Estomago/Intestinal

Pain, nausea, vomiting, vomiting blood, diarrhea, bloating, difficulty swallowing, heartburn, black or bloody stool, change in bowel habits

Dolor, nausea, vomito, vomitando sangre, diarrhea, inflamacion del abdomen, dificultad para tragar, agruras, heces facales negras o con sangre, cambio en su hacer del bano

 

Urination                             Orina                                     

Burning, change in color, frequent urination, blood in urine, history of kidney stones

Ardor, cambio de color, necesidad de orinar con frecuencia, sangre en la orina, historial de piedras en los rinones

 

Sex Organs                      

Organos Sexuales                  

Swelling, tenderness, discharge, pain, soreness; (women: irregular menstruation, painful menstruation)

Hinchazon, sensibilidad al tacto, flujo, dolor (mujeres: menstruacion irregular, dolor durante la menstruacion

 

Blood/Lymph Glands

Sangre/Ganglios Linfaticos

      
                                               

Swollen lymph glands under arms, neck, groin; anemia, bleeding from gums, easy bruising

Ganglios linfaticos hinchados en las axilas, cuello, ingle; anemia, sangrado de las encias, formacion de moretones con facilidad

 

Endocrine                           

Endocrina 

Increased thirst, lump on throat, male erection problems, sensitive to heat or cold, dryness of hair, history of thyroid problems, history of diabetes

Aumento de sed, bulto en la garganta, problemas con la ereccion del hombre, sensibilidad al calor o al frioresequedad de cabello, historial de problemas de la glandula tiroides, historial de diabetes

 

Muscles/Joints                    Musculos/Coyunturas              

Fractures, sprains, dislocations, pain, swelling, stiffness, history of arthritis

Fracturas, torceduras, dislocaciones, dolor, hinchazon, rigidez, historial de arthritis

 

Nervous System            

Sistema Nervioso                   

Seizures, weakness, numbness, tingling, swaying or falling with walking, tremor, history of stroke

Ataques, debilidad, adormecimiento, hormigueo, falta de equilibrio o caidas al caminar, temblores, historial de derrame cerebral

 
 

Head                                    

Cabeza                                   

Headaches, dizziness, loss of consciousness

Dolores de cabeza, mareos, perdida de conciencia

 

Mental/Emotional    

Mental/Emocional                    

Depression, nervousness, change in mood, change in memory, problems sleeping

Depresion, ansiedad, cambios de humor, cambio de memoria, dificultad para dormer

 

Allergic/Immunologic   

Alergico/Immunologico          

Allergies, hay fever, food allergies

Alergia, alergia causado por un agente irritante externo, alergia a comida

 

Other?

¿Otro? 
 
 
 
Drug Allergies/Reactions
Alergias/Reacciones a Medicina                    
Describe Reaction
Describa la reaccion                          
Other Allergies                                   Otras Alergias
Describe Reaction
Describa la reaccion                   
       
       
PREVENTION SERVICES (SERVICIOS DE PREVENCION):
 
Test                       
Examen  
Date last one or write “never”
Fecha del ultimo examen o escriba nunca”                                  
Immunizations
Immunizations     
 
Date last one or write “never”
Fecha del ultimo examen o escriba nunca”                                 
Colonoscopy
Colonoscopia 
   
Diphtheria/tetanus (dT)
Difteria/tetano
 
Stool Occult Blood
Examen de sangre oculto en las heces fecales 
   
Pneumococcus (Pneumonia)
Difteria/tetano
 
 
Pap Smear
Prueba de papanicolauo 
   
Influenza (Flu)
Influenza (gripe)
 
PSA
AEP (Antieno Prostatico Especifico)
 
   
Hepatitis B
 
Cholesterol/Lipids
Colesterol/Lipidos
 
   
Hepatitis A
 
Mammogram
Mamografia
 
 
Rubella
Rubeola
 
 
 
 
FAMILY HISTORY (HISTORIAL FAMILIAR):
 
 
Disease Enfermedad                                  Who in your family? (Miembro de la familia)                                                                                                                                 
Myocardial Infarction (Heart Attack)
Infarto cardiac (Ataque al corazon)
 
Other Heart Disease
Otra Enfermedad Cardiaca
 
Diabetes
 
 
Cancer
Cancer
 
   
   
                                                                                                                                                                                    
SOCIAL HISTORY (HISTORIAL SOCIAL):
 
 
1. Marital status (circle one)      Married        Divorced                Single        Widowed            Other     ___________

Estado marital (circule uno)       Casado                  Divorciado           Soltero        Viudo                Otro______

2. Do you drink alcohol (if yes, how much)? _________________________________               

¿Toma usted alcohol (Si la contesta es “si,” cuanto?)

3. Do you use tobacco products (if yes, frequency and duration)? _______________________________

¿Usa usted productos de tabaco (Si la contesta es “si,” de que tipo, con que frecuencia y por cuanto tiempo?)

4. Occupation:      Present ______________________Previous ______________________________
Ocupacion:           Actual                                                                             Anterior                              

5. Do you have pets (birds, dogs, cats, etc)? Describe: ¿Tiene usted mascotas (pajaros, perros, gatos, etc.?) Describalas: 

______________________________________________________________

6. Have you engaged in any activities that may expose you to HIV or other sexually transmitted disease? __________________
¿Ha practicado usted ualguna actividad que puedo exponerlo a VIH u otra enfermedad transmitida por relaciones sexuales?
 
Are you experiencing any pain that you would like evaluated at your visit? ___Yes ___No     If yes, please describe
¿Esta usted experimentando algun dolor que sea evaluado durante la visita?    ___Si ___No     Si la contesta es “si,” favor describa

______________________________________________________________________________

Is there any additional information that you feel will be helpful to us in providing you care?

¿Hay alguna información adicional que usted cree será útil para nosotros para proveerle cuidado? _________________________________________________________________________________

 

Health Habits (Costumbres que puedan afectar la salud)

 

Diet (Dieta):

How many servings a day do you have of fruits or vegetables?                   

¿Cuántas porciones de frutas o vegetales come usted al día?

                                                                                                                                                        
How many servings a week do you have of fish?
¿Cuántas porciones de pescado come usted a la semana?
            
Do you limit saturated fats in your diet?
¿Limita usted la cantidad de grasa saturada en su dieta?

   Yes   No

   Sí   No                                                                                                                                          

Do you eat meat?
¿Come usted carne?
   Yes   No

   Sí   No 

How many times a week do you eat out in restaurants?         
¿Cuántas veces a la semana come usted fuera de la casa en restaurantes?                    
 

Exercise (Ejercicio): 

  

Do you get any regular exercise?

¿Hace usted ejercicios regularmente?                                           

Yes     No

Sí      No                                                              

If yes, how much and how often?  

¿Si la contesta es "sí," cuánto y con qué frecuencia?

Yes      No

Sí      No  

 

Safety (Seguridad):
Do you wear a seat/shoulder belt when riding in cars?                          
¿Lleva usted un cinturón cuando esta en el auto?                                                          

All the time  

Siempre                        

Some of the time

A veces                             

Never

Nunca                   

If you ride a bike, do you wear a helmet?
¿Si monta usted en bicicleta, lleva un casco? 

All the time  

Siempre 

Some of the time

A veces   

Never

Nunca 

Do you  have any guns in your home?

¿Tiene usted pistolas en la casa?      

Yes    

Sí  

No

No

 

Has anyone threatened to harm you in any way?

¿Alguien lo ha amenazado con lastimarlo?  

Yes

No

No

 
Peso (Weight):
                               

Are you happy with your current weight?

¿Está usted contento con su peso actual?  

Yes            
                                                   Sí           

No

No                                     

If an adult, how much did you weigh at age 21?                                  
¿Si usted es adulto, cuánto pesaba cuando tenia 21 años de edad?                                                                     

Yes 

Sí     

No

No

 

Sun Exposure (Exposición al Sol):
Do you use any kind of sun protection?                                                       
¿Usa usted algun tipo de protección del sol?                                                                        

Yes

Sí                                                  

 No

No                            

If so, when and what kind?                                                     

¿Si la contesta es "sí", cuando y que tipo?                                   
   
About how many sunburns have you had in your life?                 
¿Aproximadamente cuántas quemaduras de sol ha tenido usted en su vida?          
   

 

Emotional/Spiritual (Emocional/Espiritual)

Do you have very much stress in your life?

¿Tiene usted muy mucho estrés en su vida?                                                                       

Lots

Mucho                             

Some

Algo                            

Little

Poco                                  

How many hours of sleep do you usually get?     

¿Cuántas horas duerme usted usualmente?     
     

How do you relax?                   

¿Cómo usted se relaja?   
     

When was the last time you were happy?                      

¿Cuándo fue la última vez que usted estaba alegre?  
     

Is spirituality an important part of your life?                                            

¿Es la espiritualidad una parte importante de su vida? 

Yes   

Si  

 

No

No

                                             

What issues do you want your physician or clinician to address today?

¿Cuales son los problemas que usted quiere que sean tratados por el médico o por el proveedor de atención medica hoy?
 
1.
 
 
 
2.
 
 
3.
 
 
4.
 
 
5.