Registration Form for New Patients
UNC Healthcare
New Patient & Wellness Physical Exam Questionnaire
Nombre del medicó primario: __________________________________________________________________
| How long? Por cuánto tiempo? | Hospitalizations/Surgeries/Pregnancies Hospitalizaciones/Cirugías /Embarazos | Date Fecha | ||||
| Date Fecha | Serious Accidents (fractures, etc) Accidentes graves (fracturas,etc) | Date Fecha | ||||
Medication Medicamento |
| Times/day Veces al dia | Medication Medicamento |
| Times/day Veces al dia | ||
REVIEW OF SYSTEMS: Please review these symptoms & circle any that you are experiencing.
System Sistema | Description Descripcion | |
| Constitutional Constitucional | Fever, weight loss, night sweats, poor appetite Fiebre, perdida de peso, sudores nocturnes, falta de apetito | |
Skin/Hair Piel/Cabello | Yellow skin, itching, scaling, dryness, rash, lumps, excessive hair growth, hair loss Piel amarilla, comezon, peladura, resequedad, ronchas, bultos, crecimento excesivo de cabello, perdida de cabello | |
Breasts Senos | Swelling, lumps, pain, tenderness, discharge or change in nipples Hinchazon, bultos, dolor, sensibilidad al tacto, secrecion del pezon o cambios en los pezones | |
| Eyes Ojos | Change in vision, redness, swelling, discharge, burning, itching Cambio de vista, enrojecimiento, hinchazon, secrecion, ardor, comezon | |
| Ears Oidos | Change in hearing, ringing, discharge, pain, itching, fullness, popping, frequent infections Cambio de audicion, zumbido, flujo, dolor, comezon, sensacion llena, trueno, infecciones frecuentes | |
| Mouth Boca | Soreness, toothache, sores, ulcers Dolor, dolor de muela, llagas, ulceras | |
| Cuello | Swelling, stiffness or limited movement Hinchazon, rigidez o limitacion de movimiento | |
| Nose Nariz | Discharge or bleeding, sneezing, itching, runny or stuffy nose Flujo o sangrado, estornudo, comezon, nariz congestionada o nariz que gotea | |
| Throat Garganta | Hoarsesness, soreness, itching, voice change Ronquedad, dolor, comezon, cambio de voz | |
Heart
| Skipping, pounding, racing, chest pain, black out spells, histories of high blood pressure/heart attack Palpitaciones, salto de latidos, latidos recios, latido rapidos, dolor de pecho, desmayos, historial de alta presion arterial, historial de ataque al corazon | |
| Coughing, wheezing, shortness of breath, coughing up sputum, coughing up blood, history of asthma Tos, respiracion sibilante, falta de respiracion, esputo producido al toser, sangre producido al toser, historial de asma | |
| Pain, nausea, vomiting, vomiting blood, diarrhea, bloating, difficulty swallowing, heartburn, black or bloody stool, change in bowel habits Dolor, nausea, vomito, vomitando sangre, diarrhea, inflamacion del abdomen, dificultad para tragar, agruras, heces facales negras o con sangre, cambio en su hacer del bano | |
| Urination Orina | Burning, change in color, frequent urination, blood in urine, history of kidney stones Ardor, cambio de color, necesidad de orinar con frecuencia, sangre en la orina, historial de piedras en los rinones | |
| Sex Organs Organos Sexuales | Swelling, tenderness, discharge, pain, soreness; (women: irregular menstruation, painful menstruation) Hinchazon, sensibilidad al tacto, flujo, dolor (mujeres: menstruacion irregular, dolor durante la menstruacion | |
| Swollen lymph glands under arms, neck, groin; anemia, bleeding from gums, easy bruising Ganglios linfaticos hinchados en las axilas, cuello, ingle; anemia, sangrado de las encias, formacion de moretones con facilidad | |
| Endocrine Endocrina | Increased thirst, lump on throat, male erection problems, sensitive to heat or cold, dryness of hair, history of thyroid problems, history of diabetes Aumento de sed, bulto en la garganta, problemas con la ereccion del hombre, sensibilidad al calor o al frioresequedad de cabello, historial de problemas de la glandula tiroides, historial de diabetes | |
| Muscles/Joints Musculos/Coyunturas | Fractures, sprains, dislocations, pain, swelling, stiffness, history of arthritis Fracturas, torceduras, dislocaciones, dolor, hinchazon, rigidez, historial de arthritis | |
| Nervous System Sistema Nervioso | Seizures, weakness, numbness, tingling, swaying or falling with walking, tremor, history of stroke Ataques, debilidad, adormecimiento, hormigueo, falta de equilibrio o caidas al caminar, temblores, historial de derrame cerebral | |
| Head Cabeza | Headaches, dizziness, loss of consciousness Dolores de cabeza, mareos, perdida de conciencia | |
| Mental/Emotional Mental/Emocional | Depression, nervousness, change in mood, change in memory, problems sleeping Depresion, ansiedad, cambios de humor, cambio de memoria, dificultad para dormer | |
| Allergic/Immunologic Alergico/Immunologico | Allergies, hay fever, food allergies Alergia, alergia causado por un agente irritante externo, alergia a comida | |
Other? ¿Otro? |
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Test Examen | Date last one or write “never” Fecha del ultimo examen o escriba nunca” | Immunizations Immunizations |
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Colonoscopy Colonoscopia | Diphtheria/tetanus (dT) Difteria/tetano | ||||
Stool Occult Blood Examen de sangre oculto en las heces fecales |
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Pap Smear Prueba de papanicolauo | Influenza (Flu) Influenza (gripe) | ||||
PSA AEP (Antieno Prostatico Especifico) |
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| Rubella Rubeola |
FAMILY HISTORY (HISTORIAL FAMILIAR): |
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SOCIAL HISTORY (HISTORIAL SOCIAL): |
Estado marital (circule uno) Casado Divorciado Soltero Viudo Otro______
¿Toma usted alcohol (Si la contesta es “si,” cuanto?)
¿Usa usted productos de tabaco (Si la contesta es “si,” de que tipo, con que frecuencia y por cuanto tiempo?)
5. Do you have pets (birds, dogs, cats, etc)? Describe: ¿Tiene usted mascotas (pajaros, perros, gatos, etc.?) Describalas:
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¿Hay alguna información adicional que usted cree será útil para nosotros para proveerle cuidado? _________________________________________________________________________________
Diet (Dieta): |
How many servings a day do you have of fruits or vegetables? ¿Cuántas porciones de frutas o vegetales come usted al día? Yes No Sí No Sí No Exercise (Ejercicio):
Safety (Seguridad):
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| Yes Sí | No No | |
If an adult, how much did you weigh at age 21? ¿Si usted es adulto, cuánto pesaba cuando tenia 21 años de edad? | Yes Sí | No No |
Sun Exposure (Exposición al Sol): |
Emotional/Spiritual (Emocional/Espiritual) |
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What issues do you want your physician or clinician to address today?
Department of Family Medicine - UNC School of Medicine